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LA FAQ

Quelle est la différence entre les remboursements à 100 % et ceux aux frais réels ?

Qu’entend-t-on par mutuelle à frais réels ?


Lorsque vous entendez parler de remboursement aux frais réels, il s’agit du remboursement en intégralité des dépenses facturés à l’assuré pour des actes et des prestations santé garanties par une mutuelle complémentaire.
Un remboursement des frais réels par une mutuelle santé est particulièrement avantageux en cas de dépenses élevées, cependant le remboursement aux frais réels ne concerne qu’une partie des garanties du contrat.


Qu’est-ce que couvrent les frais réels de la mutuelle ?

Une garantie aux frais réels couvrira l’ensemble des dépenses de soins sans plafond de remboursement : cela inclut le ticket modérateur, les participations forfaitaires et les dépassements d’honoraires quel que soit le secteur de conventionnement, ou encore le prix total du dispositif (prothèses auditives, lunettes ou lentilles etc.). Cette garantie peut s’appliquer cependant à des postes de soins qui ne vous concernent pas ou qui sont peu coûteux. Il peut être plus avantageux d’avoir un forfait ou un pourcentage sur des postes de dépenses qui vous intéressent.
Vérifiez que les garanties composant votre formule correspondent à vos besoins de couverture de risque avant de faire votre choix parmi les formules proposées.


Frais réels et prix limites de vente (PLV) ?

La mention de remboursement aux frais réels peut être accompagnée de l’information : « dans la limite des prix limites de vente ». Il s’agit d’une limite de prix conventionné établie par la Sécurité sociale sur les prestations et dispositifs de santé vendus aux assurés sociaux. Cette limite de prix encadrée par la réforme du 100 % santé doit permettre de limiter le reste à charge pour le patient voire d’atteindre le zéro reste à charge après remboursements de l’Assurance maladie et de la mutuelle complémentaire.


Mutuelle aux frais réels ou remboursements à 100 % ?

Remboursement au frais réel ne doit pas être confondu avec le remboursement à 100 %. Les garanties de remboursement à 100 % couvrent 100 % du tarif de référence de la Sécurité sociale (BR ou base de remboursement de la sécurité sociale).
Cela signifie que vous serez remboursé :
- par l’Assurance maladie sur une partie de ce tarif de référence (60 % ou 70 % par exemple)
- par la complémentaire sur la partie non remboursée du tarif de référence – ce qu’on appelle le ticket modérateur (sur les 30 % restant).
Au-delà du tarif de référence, les frais supplémentaires restent à votre charge : le remboursement 100 % ne prend pas en compte les participations forfaitaires ou les éventuels dépassements d’honoraires.


Dans quels cas souscrire à une mutuelle à frais réels ?

Dans le cas de consultations régulières auprès de spécialistes, hospitalisations, chirurgies, grossesses, les mutuelles à frais réels peuvent s’avérer plus avantageuses car elles garantissent une prise en charge complète de vos frais.
Néanmoins, les cotisations à une mutuelle à frais réels s’avèrent plus élevés, tout dépend de votre âge et de vos besoins de santé.

A noter : des niveaux de remboursements de 200 %, 300 % ou 400 %  peuvent être pratiqués par votre mutuelle sur la base du BR. Ce type de garantie peut couvrir les frais au-delà du BR et notamment les dépassements d’honoraires de médecins ou chirurgiens.

Avant de choisir votre mutuelle, consultez bien le détails des garanties proposées :
- les montants des remboursements en fonction des soins pour qu’ils correspondent à la réalité de vos besoins.
- les délais de carences appliqué par la mutuelle
- les modalités de remboursement...