Prise en charge ou PEC, de quoi parle-t-on ?

Prise en charge (PEC) correspond à un engagement de la mutuelle santé auprès de ses adhérents concernant le niveau de remboursement de certaines prestations auxquelles ceux-ci ont droit par contrat de leur assurance mutuelle de santé.
Il s'agit d'un niveau prédéfini de remboursement sur des frais de santé, liés à une prescription médicale ou non. La prise en charge se fait le plus souvent par le tiers payant dispensant ainsi l’assuré de l'avance de frais lors de la consultation auprès de professionnels de santé.

Comment comprendre la PEC ou prise en charge de la mutuelle ?

Chaque offre ou formule de complémentaire santé est composée d’un ensemble de garanties portant sur 4 ou 5 volets de prestations qui sont pas ou peu remboursées par le régime de la Sécurité sociale : il s’agit de certains soins courants, des équipements et prothèses en optique, dentaire et auditif, des frais d’hospitalisation, sans oublier un volet de prévention et médecines douces. La PEC ou prise en charge définit un niveau de remboursements par votre mutuelle pour chaque type de dépenses de santé.

Le calcul de ces remboursements par la complémentaire santé est basé sur les tarifs conventionnés, c'est-à-dire la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale qui est le tarif prévu dans la nomenclature de la Sécurité sociale pour un soin ou une consultation donnée.
La PEC ou prise en charge, ou encore garantie peut être définie par la mutuelle de santé à l’aide d’un pourcentage, d’un montant maximum, de « prix limite de vente » ou encore d’une fréquence annuelle . Ces différents critères peuvent aussi se combiner pour encadrer la prise en charge. De manière réglementaire, les garanties ou PEC de votre mutuelle vous sont fournies en détail avec votre contrat et actualisées chaque année : les dépenses de santé couvertes par une garantie et les modalités de cette garantie.
 

La Base de Remboursement (BR)

Les garanties peuvent mentionner un pourcentage : il s’agit du pourcentage de prise en charge basé sur la BR ou BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). La documentation mentionne généralement le pourcentage de prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire la Sécurité sociale et le pourcentage de prise en charge de l’assurance maladie complémentaire, c’est-à-dire votre mutuelle. Le pourcentage peuvent être important jusqu’à 300 ou 400 % mais il reste basé sur le BR qui peut être important ou très faible.

Le BR d’une consultation d’un médecin généraliste conventionné est de 25€.
-  la Sécurité sociale intervient à hauteur de 70% du tarif de convention soit 17,50 €
-  la mutuelle garantissant une PEC ou niveau de remboursement à 100% BR vous remboursera les 30 % complémentaire à la Sécurité sociale (ce qu’on appelle le ticket modérateur), soit la différence, c’est-à-dire : 25 - 17,50 = 7,50€
Dans cette différence, vous retrouvez aussi la participation forfaitaire de 1€ à votre charge et également remboursée par les mutuelles.

Le BR de soins dentaires inlay/onlay d’un montant de 500€ dont le BR est de 120€, par exemple, sera remboursé :
-  84€ par la Sécurité sociale qui intervient à hauteur de 70% du BR
- + 416€ par la mutuelle qui correspond à la garantie ou PEC à 300 % du BR soit 360€,
    auxquels s’ajoutent les 30 % l’Assurance maladie de complémentaire (ou ticket modérateur) soit 36€
    ainsi que les participations forfaitaires de 20€
 

Quelle fréquence de remboursement ou PEC ?

Votre mutuelle peut définir la garantie par un nombre de fois ou une période durant laquelle vous avez droit à un remboursement. Pour les lunettes, par exemple, la limite est souvent d’une paire tous les deux ans. Pour les consultation de podologue, la limite peut être d’une paire de semelle par an. Le remboursement des consultations auprès d’un psychologue peuvent également être limité à 4 ou 8 par an selon votre contrat.
 

Quel montant maximum annuel de remboursement ou forfait annuel ?

En complément des critères précédents vous pouvez trouver mention d’un montant maximum. La garantie peut ainsi annoncer un remboursement de 200 % du BR pour un montant maximum annuel.
 

Qu'est-ce que les prix limites de vente (PLV) ?

Certaines garanties mentionnent un prix limite de vente (PLV). Il s’agit du prix maximum d’un dispositif médical vendu à un assuré social. La base de remboursement des dispositifs médicaux est assortie d’un prix limite de vente par l’Assurance Maladie Obligatoire, ces dispositifs étant inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).
Les professionnels de santé s’engagent à respecter ce prix limite de vente (PLV) pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements dans le cadre du panier 100 % santé ou d’un reste à charge limité en cas des paniers libres.
 

Comment la prise en charge ou PEC est-elle établie par la mutuelle ?

Les complémentaires santé sont un système d’assurance mutuelle qui viennent en complément du système de solidarité nationale qu’est la Sécurité sociale. Ces deux systèmes de cotisations sont conçus pour prendre en charge les dépenses de santé des assurés sociaux de manière collective.

Au cœur de l’activité des mutuelles et des assurances santé, il y a un principe de mutualisation des risques. Il consiste à répartir les coûts des soins apportés aux personnes victimes de maladie ou d’accident entre les membres du groupe soumis potentiellement aux mêmes risques et cotisant ensemble pour pouvoir faire face aux dépenses liées à ces aléas.
Le niveau de prise en charge par les mutuelles de santé est calculé en fonction de la mesure des risques dans un groupe donné. Ces mesures se font à partir de statistiques sur les accidents et maladies par tranche d’âge, situation géographique, profession, etc. Les techniciens de ces calculs de risques sont des actuaires.