Glossaire UNOCAM

Affection de longue durée

Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées: le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance bizone qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres.
>> En savoir plus : www.mutualite.fr

 

 

Ayant droit

Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie maternité, en raison de la couverture de l'assuré.
Personne qui a droit à des prestations du fait de ses liens avec l'assuré cotisant : enfants, conjoint, etc. Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.

 

 

Décompte de remboursement

Le décompte de remboursement de la sécurité sociale et/ou complémentaire santé est un document papier ou dématérialisé. Il reprend les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement. Ils précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte.

 

Délai d'attente ou de carence / période de stage

Le délai d'attente ou de carence est la période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements de votre mutuelle complémentaire santé ou de vos indemnités journalières. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie le plus souvent en fonction des actes couverts.

 

 

Dossier médical personnel (DMP)

Le dossier médical personnel DMP devait entrer en vigueur au 1er juillet 2007 mais a été reporté sine die pour raisons techniques. Il contiendra les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant. Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).

 

 

Entente préalable

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'assurance maladie. Cest le cas par exemple des séances de kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore transports à longue distance . Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.

 

 

Forfait 18€

Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 € s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Votre mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance santé rembourse généralement cette participation forfaitaire.

 

 

Forfait hospitalier ou journalier

Le forfait journalier ou hospitalier est une participation de l'assuré aux frais d'entretien et d'hébergement. Ce forfait est facturé pour toute hospitalisation (hors psychiatrie). Il n'est pas pris en charge par la sécurité sociale mais peut être remboursé par par votre mutuelle, assurance santé ou complémentaire santé.

 

 

Franchise médicale

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le montant de la franchise est de :
• 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
• 50 centimes d'euro par acte paramédical ;
• 2 euros par transport sanitaire.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.
Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
On ne peut pas déduire :
• plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux ;
• plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires.
Toutes les personnes sont concernées par la franchise sauf :
• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
• les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (A.M.E.) ;
• les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement).
Les franchises serviront à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs à hauteur de 850 millions d'euros. Un rapport sera présenté tous les ans devant le Parlement pour préciser l'affectation des montants correspondant aux franchises.
>> En savoir plus : www.ameli.fr

 

 

Parcours de soins

Le parcours de soins issu de la réforme de l'assurance maladie a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire..
Le médecin traitant fait partie de ce parcours de soin. Il est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d'assurance maladie.

 

 

Participation forfaitaire

Somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements sécurtié sociale, la participation forfaitaire ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. La participation forfaitaire de 1 euro s'applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Les femmes enceintes à partir du premier jour du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire.

 

 

Période de résiliation

Un préavis est le délai à respecter pour résilier son adhésion à une mutuelle ou complémentaire santé. Le membre participant à une mutuelle peut résilier son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d'échéance de son contrat. En cas de non respect de ce délai, votre mutuelle est en droit de refuser votre résiliation.

 

 

Tarification à l'activité (T2a)

La tarification à l'activité (T2A) dans les établissements hospitaliers, vise à l'harmonisation des modes de financement entre les secteurs public et privé et consistera pour un même type de soins, à saisir la même information et à payer la même somme dans le public comme dans le privé.

 

 

Tarif de convention

Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est fixé à 22 euro. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la sécurité sociale.

 

 

Tarif de sécurité sociale ou de responsabilité

Le tarif de responsabilité est le tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la sécurité sociale et celui de votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire.

 

 

Ticket modérateur

Le ticket modérateur est le part restant à la charge d'un assuré social après le remboursement de la sécurité sociale. Le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires (voir ce terme) éventuels restent à la charge des assurés sociaux ne bénéficiant pas d'une mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire.

 

 

Tiers payant

Le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par votre régime d'assurance maladie et votre complémentaire santé, mutuelle santé ou assurance complémentaire chez les professionnels de santé.

 

Numéro : 01 39 24 60 00

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